Особенности пациентов с синдромом раздраженного кишечника, основанные на поливалентности фона заболевания

А.А.Самсонов ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Клинические проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК) у конкретных пациентов довольно часто не вписываются полностью в общепризнанные рамки критериев его основных форм, поэтому важно обращать внимание на то, что их вызывает, в каких условиях они возникают, какие жалобы в целом предъявляет больной. Соответственно современным критериям качественного ведения пациента для постановки диагноза СРК необходимы оценка анамнеза болезни и жизни (в первую очередь возраста пациента), тщательнейшее обследование на патологию со сходной клинической картиной: целиакия, микроскопический колит, болезнь Крона, язвенный колит и т.д. После исключения этих и прочих причин (тревожные симптомы в плане онкологии) в сухом остатке может быть поставлен диагноз СРК, который проявляется большим симптомокомплексом в первую очередь болью.

Боль и диспептические явления при СРК связаны с нарушениями чувствительности (гиперсенситивность) и моторики кишечника — торможением, спастическими явлениями в области сфинктерного аппарата кишечника, которых в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) очень много, только в толстой кишке их, по данным разных авторов, около 12. Вся эта система работает под сложным регулированием нейроэндокринной системы, автономной нервной системы, она может оказаться под влиянием множества других факторов, как внутренних, так и внешних: пищевых, лекарственных, инфекционных, оставивших в том числе свой след в интерстиции, нервно-мышечном аппарате, обеспечивающем чувствительность и ответную моторную реакцию кишки. В зависимости от тонических нарушений кишечной мускулатуры больной может жаловаться на запоры, диарею или попеременную смену данных симптомов. Боль при СРК — это очень серьезный критерий, требующий тщательного изучения в первую очередь для исключения органической патологии. Следующей по частоте жалобой является метеоризм, связанный с гиперчувствительностью кишечника этих пациентов, имеющих низкий порог чувствительности к нормальным физиологическим раздражителям, что показывают функциональные пробы, в частности, баллонная. Следует подчеркнуть, что гиперсенситивность характерна для всех функциональных заболеваний ЖКТ, но при СРК встречается в 90% случаев. При СРК могут присутствовать и экстраинтестинальные симптомы: нарушения вкуса, головная боль, фибромиалгия, тахикардия, диспепсия, диспареуния (болезненный половой акт), гиперактивный мочевой пузырь и т.д.

Если говорить об этиологии СРК, то в последнее время, кроме роли средовых факторов и дисрегуляции в системе «мозг—кишка», активно обсуждается развитие болезни после перенесенной кишечной инфекции — так называемый постинфекционный СРК, частота которого, по данным разных авторов, колеблется в интервале 4–32%. К его особенностям относятся:

  • преобладание диареи;
  • менее выраженные психосоматические нарушения;
  • наличие гистологических признаков хронического воспаления;
  • повышенное содержание провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке;
  • повышенная чувствительность к ректальному растяжению;
  • нарушение состава кишечной микрофлоры (дисбиоз).

Многие звенья патогенеза СРК взаимосвязаны, в частности, при кишечном дисбиозе снижается количество g-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся мощным антистрессорным тормозным медиатором центральной нервной системы. ГАМК в больших количествах продуцируется нормальной микрофлорой, образуя единый пул с эндогенной фракцией. Уменьшением ее количества у пациентов с СРК и дисбиозом объясняются низкие пороги чувствительности, склонность к повышенной возбудимости и тревожности.

Другим важным моментом СРК является его частоесочетание с другой функциональной патологией. Так, при сочетании функциональной диспепсии (ФД) и СРК повышенная чувствительность присутствует в желудке и прямой кишке, что сильно сказывается на качестве жизни таких пациентов. По данным метаанализа, включившего 239 работ о связи ФД и СРК, лица с ФД имеют 8-кратный риск СРК. Эту информацию необходимо учитывать при лечении так называемого хронического гастрита, под которым обычно скрывается ФД. Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также не исключает диагноз ФД: более 1/2 пациентов с ГЭРБ страдают от симптомов ФД. При обследовании 8006 человек была выявлена четкая ассоциация ГЭРБ, ФД и СРК (R.Choung, 2012). Лица с СРК (79%) имеют симптомы ГЭРБ. Возникает вопрос: ГЭРБ и СРК — это одна болезнь или перекрест симптомов разных заболеваний? В институте гастроэнтерологии провели исследование: как сочетаются запоры и ГЭРБ, установлена прямая корреляция. Это естественно, поскольку ЖКТ — это, по сути, единый орган, хотя и разделенный морфологически и функционально, в том числе сфинктерами, на сегменты.

Определенное значение в генезе как ФД, так и ГЭРБ имеет наследственный фактор. Установлено, в частности, что возникновению этих заболеваний может способствовать полиморфизм гена GNB3, который кодирует белок G-семейства, функционирующий в качестве мембранного рецептора. Альтерация функций этого семейства белков может вызвать нарушения внутриклеточной сигнальной трансдукции, принимая непосредственное участие в формировании висцеральной гиперчувствительности и моторных нарушений. Именно поэтому наличие наследственной предрасположенности должно учитываться при определении соответствующих гипотетических механизмов и клинических проявлений.

Вместе с тем, несмотря на многообразие симптомов СРК, его разных клинических вариантов очевидно существование универсальных патогенетических механизмов, действующих при функциональной патологии желудочно-кишечного тракта и требующих единого терапевтического подхода, в частности, при выборе лекарственного препарата для лечения СРК независимо от его варианта.

Фармакотерапия СРК

Основной принцип ведения пациента с СРК: лечить не СРК, а больного с СРК, точнее, больного с функциональной патологией ЖКТ с преимущественными симптомами СРК (рис. 1).

Рис. 1. Фармакотерапия СРК.



Назначая терапию, необходимо воздействовать на целый ряд патогенетических механизмов, поэтому в лечении СРК могут быть использованы прокинетики, противовоспалительные, психотропные, антигистаминные и бактериальные препараты. С другой стороны, использование большого количества лекарственных средств приводит к низкой приверженности терапии, что, в свою очередь, ставит крест на ее эффективности. Конечно, в таких случаях врачи мечтают о безопасном, эффективном, комфортном препарате, представленном универсальной таблеткой, снимающей большинство проблем и боль в первую очередь. В настоящий момент на рынок вышел препарат комплексного действия (Колофорт), оказывающий нормализующее действие на основные звенья патогенеза СРК — центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, а также на иммунные процессы в стенке кишечника, включая воспалительную реакцию.

Доклинические и клинические исследования показали эффективность и безопасность Колофорта и его компонентов в лечении гастроинтестинальной патологии воспалительного и функционального генеза, а также в купировании соматоформных дисфункций и психоневрологических расстройств на фоне соматических и неврологических заболеваний (рис. 2–4).

Рис. 2. Распределение пациентов по динамике абдоминальной боли через 12 нед лечения Колофортом*, %.



Рис. 3. Динамика симптомов со стороны кишечника на фоне терапии Колофортом (по данным шкалы VAS-IBS — Visual Analogue Scale for Irritable Bowel Syndrome*). 



Рис. 4. Изменение качества жизни по шкале IBS-QoL (Irritable Bowel Syndrome — Quality of Life) в процессе лечения Колофортом*. 



Сочетание трех активных компонентов позволяет положительно воздействовать на центральные и периферические звенья патогенеза СРК, а также, по-видимому, прочих функциональных нарушений ЖКТ, в том числе висцеральной гиперчувствительности, способствует уменьшению выраженности абдоминального болевого синдрома, восстановлению нарушенной моторики ЖКТ, уменьшает тревогу, депрессию и в целом улучшает качество жизни.