Современные механизмы формирования патогенеза синдрома раздраженного кишечника

А.Н.Казюлин
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Диагностические критерии СРК

Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе как минимум 3 дня в месяц в сочетании с двумя из следующих трех факторов:

  • боль ослабевает после дефекации;
  • начало боли связано с изменением частоты стула;
  • начало боли связано с изменением формы стула.

Критерии удовлетворяются последние 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес назад.

Наличие данных жалоб при отсутствии у больного «красных флагов» позволяет предположить диагноз СРК.

Согласно Римским критериям III выделяют:

  1. СРК с преобладанием диареи (СРК-Д).
  2. До 1/3 всех случаев, при этом данной формой СРК страдают в основном мужчины в отличие от других, которые чаще встречаются у женщин. Характеристика СРК-Д: жидкий стул в 25% случаев и более и оформленный стул менее чем в 25% случаев.

    Дополнительные критерии: частота более 3 раз в сутки, императивные позывы на дефекацию, и должен отсутствовать твердый или «овечий» стул.

  3. СРК с преобладанием запоров (СРК-З).
  4. Запоры в 25% случаев и более и жидкий стул в 25% случаев и менее. Уточняющий критерий СРК-З — частота — менее 3 раз в неделю, твердый или «овечий» стул, натуживание при дефекации, допустим мягкий стул, но опорожнение затруднено, имеется неудовлетворенность актом дефекации.

  5. СРК со смешанным характером стула или перемежающимся типом. Выделяют 3 подтипа:
    • СРК собственно смешанный: имеет место одновременно оформленный и неоформленный стул более чем в 25% случаев;
    • СРК перемежающийся: период — диарейный синдром, период — запоры;
    • СРК неспецифический: вариант, не попадающийни под один из перечисленных определений.

      Если у больного имеет место хотя бы один из «красных флагов», то в первую очередь необходимо искать органическую причину страдания:

      • начало симптомов после 50 лет;
      • кровь в стуле;
      • железодефицитная анемия;
      • ночная диарея;
      • потеря массы тела;
      • семейный анамнез: рак толстой кишки, язвенный колит, целиакия;
      • недавнее использование антибиотиков.
По целому ряду причин СРК является сложным заболеванием как для пациента, так и для врача. В большинстве своем данные, касающиеся эпидемиологии СРК, основаны на исследованиях зарубежных ученых. Для заболевания характерна очень низкая обращаемость больных к специалистам. Так, в США около 70–75% пациентов с СРК не обращаются к врачу. Лишь 5% с признаками нарушений функций толстой кишки страдают клинически завершенными формами СРК. Больные отличаются крайне низкой комплаентностью, высоким процентом эффективности плацебо (до 45%).

Патофизиология СРК

Анализ механизмов развития позволил предложить классификацию, основанную на пусковом факторе:

  • постинфекционный СРК (ПИ-СРК);
  • СРК, индуцированный пищей (постпрандиальный СРК);
  • стресс-индуцированный СРК.

NB! В России из перечисленных вариантов в практической работе врача чаще используется вариант ПИ-СРК.

Около 50% пациентов с СРК связывают начало заболевания с разными стрессовыми ситуациями: травмы, физическое насилие, сексуальное принуждение. У лиц с СРК чаще, чем в контрольной группе, встречаются тревожно-депрессивный синдром, фобии, канцерофобия, частота которых колеблется в пределах 55–100%. Психоэмоциональный стресс приводит к гиперацидности, билиарной дисфункции и нарушению моторики кишечника. Нарушения моторики кишечника возникают под влиянием разных факторов (нарушение работы нервных сплетений, выработка большого числа цитокинов), служат основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК. Причем спазм и нарушение пассажа содержимого по кишечнику приводят к запору/диарее и болевым ощущениям. Нарушение пищеварения и синдром избыточного бактериального роста усугубляют патологический процесс. Таким образом, стресс провоцирует боль и функциональные расстройства кишечника, которые усугубляют стресс. Очевидно, что успешность терапии СРК будет значительно выше при коррекции психоэмоционального статуса.

В последнее время все большее число ученых обращают внимание на высокую частоту развития СРК после инфекционного гастроэнтерита. По данным мета-анализа большого количества наблюдений за больными, перенесшими инфекционный гастроэнтерит, от 3 мес до 6 лет, оказалось, что ПИ-СРК встречается в 4–32% случаев. В среднем частота ПИ-СРК составляла 15–20%.

Факторы, способствующие развитию ПИ-СРК:

  • факторы центрального характера (неприятные жизненные события, депрессии, ипохондрия);
  • местное воспаление в кишечнике;
  • изменения иммунного статуса;
  • вирулентность возбудителя;
  • молодой возраст;
  • курение;
  • женский пол;
  • генетическая предрасположенность.

В настоящее время все больше данных, что воспаление и иммунная дисрегуляция лежат в основе не только ПИ-СРК, но и СРК без предшествующей инфекции, особенно при СРК-Д. Сегодня субклиническое воспаление рассматривается как фактор риска возникновения СРК и как его патогенетическое звено. А наличие повышенного уровня специфических маркеров воспаления у пациентов с СРК (кальпротектин и пр.) позволяет рассматривать его и как потенциальный симптом СРК в будущем. Данные факты о патогенезе СРК, возможно, объясняют слабый ответ у ряда больных на стандартную терапию. Таким образом, патогенетически оправданным становится коррекция проявлений субклинического воспаления в кишечной стенке. Генетическая предрасположенность также является фактором, способствующим развитию СРК. Было доказано, что дети, родители которых страдают СРК, чаще обращаются с кишечными жалобами, чем дети, у которых родители не имеют данной патологии. На рис. 1 представлены механизмы развития СРК со множеством возникающих «порочных кругов», разрыв которых необходимо осуществлять при подборе терапии. Какие требования предъявляются к лекарственным средствам для лечения этих больных?

— Доказанная эффективность.
— Известная безопасность.
— Возможность длительного применения.
— Наличие вторичных положительных свойств.

Рис. 1. Предполагаемая схема развития СРК*.



Тактика выбора регламентируется типом СРК. Воздействие на моторику кишечника проводится с применением пинаверия бромида, тримебутина, гиосцина бутилбромида и т.д. В основном препараты при терапии СРК оказывают симптоматическое действие, этиопатогенетическая терапия представлена новым препаратом Колофорт, воздействие которого осуществляется посредством влияния на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, иммунные нарушения и выраженность воспаления. Колофорт разрывает «порочные круги» патогенеза СРК, восстанавливает психоэмоциональный фон пациентов, снижает интенсивность висцеральной боли, нормализует моторику кишечника и оказывает противовоспалительное действие (рис. 2). Эффективность и безопасность применения Колофорта при СРК была подтверждена в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании. В исследовании приняли участие 128 пациентов с разными формами СРК. Пациенты 1-й группы (группа Колофорта) получали исследуемый препарат по 2 таблетки 2 раза в сутки сублингвально в течение 12 нед, пациенты 2-й группы (группа плацебо) принимали плацебо по схеме приема Колофорта. У больных с диарейным синдромом отмечены снижение частоты и интенсивности абдоминальной боли, улучшение характера стула уже со 2-й недели, в то время как в группе плацебо данный эффект наблюдался только с 4-й недели (при том, что пациенты с СРК хорошо реагируют на плацебо). К 12-й неделе в группе Колофорта у всех больных отмечались одновременное уменьшение абдоминальной боли и улучшение паттерна стула. У лиц с запорами использование препарата Колофорт приводило к нормализации частоты стула с одновременным уменьшением частоты приема Гутталакса.

Рис. 2. Регулирующее действие Колофорта при СРК.



При ПИ-СРК назначение месалазина способствует уменьшению длительности и интенсивности болевого синдрома, снижению частоты стула и метеоризма, что лишний раз подтверждает значительную роль предшествующей данному заболеванию инфекции и субклинического воспаления в патогенезе развития СРК.

Заключение

Боль в животе и метеоризм при СРК обусловлены висцеральной гиперчувствительностью и нарушением моторики кишки.

У пациентов с ПИ-СРК возможно наличие субклинического воспаления и персистенции бактериальных антигенов, инициирующих нарушения моторики кишечника.

Ввиду отсутствия алгоритмов ведения лиц с СРК следует ориентироваться на доказательную базу по отдельным препаратам и эмпирические схемы.

Длительное лечение СРК должно осуществляться только препаратами с наличием доказательной базы эффективности и безопасности.