Синдром раздраженного кишечника: клинический разбор

М.Ф.Осипенко
ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — первая функциональная патология, описана впервые в 1849 г. Cumming. C позиций понимания нормальной и патологической физиологии, существовавшей в то время, ученые не могли объяснить наличие у одного и того же пациента нарушений стула в виде поноса и запора. За прошедшие 150 лет наука продвинулась, но большое количество вопросов осталось, особенно в отношении группы функциональных заболеваний, в том числе и СРК.

Клинический случай

На прием обратилась пациентка 36 лет, менеджер по профессии. Образованный человек, пристально следящий за своим здоровьем. Ее беспокоили абдоминальные боли, сочетающиеся с нарушением стула, — неустойчивый, временами совсем неоформленный, учащенный по утрам. Изредка — чувство переполнения в эпигастрии после съеденной необильной пищи. Временами — подташнивание без рвоты. Симптомы усиливаются несколько раз в неделю, особенно в рабочие дни. Боли в мышцах, пояснице, спонтанно возникающие, тазовые боли, постоянное чувство разбитости и усталости. Состояние ухудшается перед менструациями за 3–5 дней. Отмечаются колебания массы тела. Пациентка планировала беременность и хотела убедиться в том, что симптоматика не угрожает ее жизни и вынашиванию беременности, желала получить рекомендации как улучшить качество жизни.

Из анамнеза: больна около 5 лет после перенесенной острой лямблиозной инфекции с лихорадкой и длительным периодом восстановления. Многократно лечилась от «дисбактериоза», дважды у нее обнаружены лямблии в кале, получала противопаразитарную терапию. В связи с тазовыми болями многократно исключали гинекологическую патологию.

Инструментальное обследование: фиброэзофагога стродуоденоскопия (ФЭГДС) без патологии. Ультразвуковое исследование: лабильный перегиб желчного пузыря.

Получала разные препараты (спазмолитики, смекта, антибиотики и др.). Эффект был неустойчивый. С подросткового возраста выставлялся диагноз «вегето-сосудистая дистония». Периодически перед выходом на учебу в школе и институте сильные приступы тошноты. У родственников (матери, младшей сестры) — вегето-сосудистая дистония.

При объективном исследовании: болезненность в местах прикрепления сухожилий конечностей, чувствительная пальпация толстой кишки, небольшое вздутие живота.

Диагноз: СРК с преобладанием диареи, постинфекционный СРК (ПИ-СРК). Функциональная диспепсия. Фибромиалгия. Хроническая тазовая боль (рис. 1).

К факторам, предрасполагающим развитию ПИ-СРК, относятся:

  • бактериальная инфекция, протозойная инфекция, гельминты чаще, чем вирусы;
  • длительность течения соответствующей инфекции;
  • курение;
  • наличие поражения слизистой кишечника;
  • женский пол;
  • депрессия, ипохондрия;
  • назначение антибактериальных препаратов;
  • возраст моложе 60 лет.

Если рассматривать данный клинический случай с позиции предрасполагающих к развитию ПИ-СРК факторов, то у пациентки имеют место: протозойная инфекция длительного, рецидивирующего течения, женский пол, молодой возраст.

Рис. 1. Варианты СРК.



Варианты СРК

Подтверждение диагноза является непростой задачей. Еще 20 лет назад врачи были твердо уверены, что функциональная патология — это диагноз исключения, для постановки которого требовалось исключение всех нозологических форм. В настоящее время в мире доминирует концепция, что в случае четкого соответствия критериям, в том числе и с учетом длительности, вероятность СРК как самостоятельной нозологической формы составляет 90% (92–98%). Исключениями являются ситуации, в которых помимо полного соответствия критериям нет симптомов «тревоги». В приведенном клиническом случае у пациентки не было ни одного симптома «тревоги», присутствовали небольшие колебания массы тела, которые были отчетливо связаны с психоэмоциональными ситуациями. При отсутствии симптомов тревоги необходимо исключить те основные заболевания, которые могут иметь схожую картину с СРК. В качестве скрининга рекомендуется: С-реактивный белок, гормоны щитовидной железы, исследование на целиакию, кал на яйца глист.

При доминирующей стойкой диарее следует исключить инфекцию Clostridium difficile, глютеновую энтеропатию; при отягощенной наследственности (воспалительные, опухолевые заболевания кишечника) проводится колоноскопия с биопсией с целью исключения органических заболеваний, в том числе и микроскопического колита.

Пациентке были проведены обследования: гормоны щитовидной железы, антитела к эндомизию и трансглутаминазе, общий уровень иммуноглобулина A + ФЭГДС с биопсией из двенадцатиперстной кишки, С реактивный белок, тест на C. difficile, кальпротектин, панкреатическая эластаза.

Проведенные анализы не подтвердили наличия у пациентки другой патологии, что позволило оставить первоначальный диагноз.

Основы терапии СРК

Ключевым моментом в терапии СРК являются правильные отношения «врач—пациент». Не следует обнадеживать пациента с функциональной патологией полным излечением, на данном этапе сделать этого врач не в состоянии. Пациента можно успокоить, что данное заболевание не представляет угрозы для жизни и ее продолжительности и существуют эффективные лекарственные средства, позволяющие добиться улучшения или длительной ремиссии.

Необходимо подчеркнуть хроническую причину симптомов: в 75% болезнь длится 5 лет и более. Существенным компонентом терапии СРК является дополнительная альтернативная медицина: когнитивная гипнотерапия, релаксационные методики, динамическая психотерапия, акупунктура/"прижигание" болевых активных точек с воздействием через систему эндогенных нейротрансмиттеров, физическая активность, йога, использование ряда лекарственных препаратов (алоэ, мятное масло, пробиотические препараты).

В рамках новых подходов к терапии СРК обращает на себя внимание применение препарата Колофорт. Более 15 доклинических исследований препарата и его компонентов было проведено in vitro, in vivo, ex vivo в России, Франции, Бельгии. На моделях животных современными методами было показано деликатное действие Колофорта и на иммунное воспаление, и на функциональную активность рецепторов гистамина, и на серотонинергические рецепторы, представлена спазмолитическая активность препарата. Также было показано, что препарат обладает противоотечным и анальгетическим действием. Нами был проведен небольшой пилотный проект, включивший 28 пациентов с СРК, продемонстрировавший хорошую эффективность и переносимость препарата в большей степени у пациентов с СРК с диареей (рис. 2).

Рис. 2. Пилотный проект.



Пилотный проект

Руководствуясь этими данными, мы рекомендовали пациентке Колофорт по 2 таблетки 2 раза в день в течение 1 мес.

Важным аспектом терапии становится питание:

  • Ограничение определенных продуктов в случае установления выявления четкой связи между их употреблением и усугублением симптомов.
  • Ограничение жира улучшает течение СРК.
  • Ограничение углеводов (ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы — FODMAPs) — фруктанты, галактаны, лактоза, фруктоза, сорбитол, ксилитол, маннитол и т.д. — диета 1-й линии при СРК.

Следует исключить из рациона: артишоки, свеклу, капусту, грибы, лук, чеснок, кукурузу, редис, сельдерей, яблоки, абрикосы, вишню, черешню, нектарины, персики, груши, виноград, манго, арбуз, сухие фрукты, соки фруктовые, мед, сорбитол, маннитол, молоко, сыры, масло по переносимости.

При назначении питания следует учитывать наличие лактазной недостаточности.

Новые данные появились по применению спазмолитиков у этих больных. По результатам исследования рекомендовано использование спазмолитиков по тре бованию в те дни, когда пациентов беспокоит абдоминальная боль.

Терапия диарейного синдрома заключается в выявлении стрессора, провоцирующего гастроколитический рефлекс. Назначают для купирования диареи лоперамид, холестирамин и др.

Применение антидепрессантов также показало высокую эффективность в лечении пациентов с СРК.

Терапия, назначенная пациентке:

  1. Разъяснение сути болезни.
  2. Физическая активность.
  3. Колофорт по 2 таблетки 2 раза в день 1 мес.
  4. FODMAPs free-питание.
  5. Спазмолитики, смекта при необходимости в режиме «по требованию».
  6. Психотерапевтическая помощь.

Через месяц у больной была отмечена положительная динамика: пациентка спокойна, большая часть симптомов была купирована.

В настоящее время в мире разрабатывается большое количество новых молекул, предназначенных для терапии СРК, что позволяет и врачам и пациентам смотреть в будущее с оптимизмом.

Таким образом, в ходе симпозиума «Новое лекарственное средство. Синдром раздраженного кишечника: новые ответы на старые вопросы» были представлены современные концепции этиологии, патогенеза и терапии заболевания. Все докладчики были единодушны во мнении, что на сегодняшний день доказано наличие иммуно-воспалительных изменений при СРК, это ставит под сомнение функциональную природу заболевания. Кроме того, активную роль в формировании патогенеза СРК играют психологические и стрессовые факторы. Многоуровневый механизм формирования симптомов у пациентов с СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии. Колофорт — единственный комбинированный лекарственный препарат для лечения СРК, который воздействует на ключевые звенья патогенеза СРК, что клинически проявляется снижением интенсивности абдоминальной боли, коррекцией моторно-эвакуаторной дисфункции, анксиолитическим и антидепрессивным действием, а также снижением висцеральной гиперчувствительности. Колофорт рекомендован для лечения пациентов с разными вариантами СРК, что позволяет эффективно контролировать заболевание вне зависимости от его клинических проявлений.